Notices that have been CHANGED or are NEW are highlighted in this color. A notice that is listed with both the letter first and the letter last (e.g., F102/102F) means that the notice is available in both English and Spanish. Type the numeric/alpha number on the KAECSES "NORE" screen for the Spanish version. |
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KAECSES NOTICES |
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TANF and GPCG APPROVAL NOTICEs |
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A101/101A |
TANF/GPCG - Approval for 1 Month Only + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A102/102A |
TANF/GPCG - Approval for 1st and 2nd Months + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A103/103A |
TANF/GPCG - Approval for 1st, 2nd and 3rd Months + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A104 |
TANF/GPCG - Denial 1st Month - Approval 2nd Month - CSS Assignment + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A105 |
TANF/GPCG - Denial 1st Month, Approval 2nd and 3rd Months + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A106 |
TANF/GPCG - Review Complete + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A107 |
TANF - Approval 1 Month Only - No CSS Assignment + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A108 |
TANF - Approval 1st and 2nd Months - No CSS Assignment + Reporting Requirements | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A109 |
TANF - Approval 1st, 2nd and 3rd Months - No CSS Assignment + Reporting Req | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A110 |
TANF - Denial 1st Month - Approval for 2nd Month - No CSS Assignment + Reporting Req | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A111 |
TANF - Denial 1st Month - Approval for 2nd and 3rd Months - No CSS Assignment + Reporting Req | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A112 |
TANF Denial - Diversion Payment Approved |
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A113 |
TANF Approved, Individual Disqualified, Fraud Non-Coop |
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A116 |
Pending TANF Approval-Protective Payee |
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A117 |
TANF Approval, Individual Disqualification, Felony Drug Conviction |
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A121 |
TANF Review/ Open Work Incentive Payment + Reporting Requirements |
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A128 |
TANF/GPCG Approval, no Work Programs + Reporting Requirements |
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A191 |
TANF/GPCG and FA - Approval for 1 Month Only + Reporting Requirements |
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A192 |
TANF/GPCG and FA - Approval for 1st and 2nd Months + Reporting Requirements |
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A193 |
TANF/GPCG and FA - Approval for 1st, 2nd and 3rd Months + Reporting Requirements |
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A196 |
TANF/GPCG and FA - Reviews Completed + Reporting Requirements |
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A197 |
TANF and FA - Approval for 1 Month Only - No CSS Assignment + Reporting Requirement |
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A198 |
TANF and FA - Approval for 1st and 2nd Months - No CSS Assignment + Reporting Req |
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A199 |
TANF and FA - Approval for 1st, 2nd and 3rd Months - No CSS Assignment + Reporting Req |
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TANF and GPCG DENIAL NOTICES |
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A200/200A |
TANF/GPCG - Failure to Provide Information |
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A201 |
TANF - Failure to Cooperate |
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A202 |
TANF/GPCG - Residency Requirement Not Met |
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A203 |
TANF/GPCG - Loss of Contact |
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A204 |
TANF Denial-No Protective Payee |
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A206/206A |
TANF/GPCG Denial - Excess Income |
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A207 |
TANF/GPCG - Resources Exceed Maximum |
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A208 |
TANF/GPCG - Denial - Other Reasons |
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A209/209A |
TANF/GPCG - Application Withdrawn |
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A210 |
TANF/GPCG - Ineligible Assistance Unit |
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A211 |
TANF/GPCG - Citizenship/Alien Status |
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A212 |
TANF Denial - Failure to Complete AJS |
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A213 |
TANF - Work Related Requirements Not Met |
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A214 |
TANF Denial, Fraud Non-Coop |
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A216 |
TANF Denial - CSS Requirements Not Met |
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A217 |
TANF Denial, Felony Drug Conviction |
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A218 |
TANF/GPCG Denial, No Eligible Child |
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A219 |
Withdrawal/Closure, Customer Request/Drug Test |
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A228 |
TANF Denial - Permanent Disqualification |
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A230 |
TANF Denial - 24 Month Time Limit |
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A240 |
TANF - Failure to Apply for Potential Benefits |
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A244 |
TANF App Denial- School Enrollment |
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A290/290A |
TANF/GPCG and FA Denial - Failure to Provide Information |
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A291 |
TANF and FA Denial - Failure to Cooperate |
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A292 |
TANF/GPCG and FA Denial - Residency Requirement Not Met |
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A293 |
TANF/GPCG and FA Denial - Loss of Contact |
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A296 |
TANF/GPCG and FA Denial - Excess Net Income |
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A297 |
TANF/GPCG and FA Denial - Resources Exceed Maximum |
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A298 |
TANF/GPCG and FA Denial - Other Reasons |
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A299 |
TANF/GPCG and FA Denial - Applications Withdrawn |
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TANF and GPCG CLOSURE NOTICES |
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A400 |
TANF - Failure to Provide or Verify Information |
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A401 |
TANF - Failure to Cooperate |
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A402 |
TANF - Residency Requirement Not Met |
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A403 |
TANF/GPCG - Loss of Contact |
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A404 |
TANF Closure – No Protective Payee |
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A406/406A |
TANF - Closure - Excess Income |
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A407 |
TANF/GPCG - Resources Exceed Maximum |
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A408 |
TANF/GPCG - Closure - Other Reasons |
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A409 |
TANF/GPCG - Closure at Client's Request |
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A410 |
TANF/GPCG - Ineligible Assistance Unit |
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A417 |
TANF Closure, Felony Drug Conviction |
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A419 |
TANF Closure, Fraud Non-Coop |
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A420 |
TANF/GPCG - Closure - Excess Earnings |
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A421 |
TANF Closure – 1st Work Penalty |
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A422 |
TANF Closure –2nd Work Penalty |
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A423 |
TANF Closure –3rd Work Penalty |
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A424 |
TANF Closure –4th Work Penalty |
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A428 |
TANF Closure - No Work Programs |
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A430 |
TANF - Closure - 24 Month Time Limit |
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A431 |
TANF - Closure and FA Change - 24 Month Time Limit |
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A433 |
TANF Closure – 1st CSS Penalty |
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A434 |
TANF Closure –2nd CSS Penalty |
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A435 |
TANF Closure –3rd CSS Penalty |
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A436 |
TANF Closure –4th CSS Penalty TANF/WP |
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A440 |
TANF - Failure to Apply for Potential Resources |
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A443 |
TANF/GPCG - No Eligible Child |
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A444 |
TANF Closure - School Enrollment |
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A445 |
TANF Closure/FA Change-School Enrollment |
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A450 |
TANF/GPCG - Failure to Complete Review |
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A451 |
4 Month Extended Medical Closure |
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A479 |
TANF Closure/FA Change-Fraud Non-Coop |
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A480 |
TANF Closure/ FA Change- 1st Work Penalty |
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A481 |
TANF Closure/ FA Change- 2nd Work Penalty |
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A482 |
TANF Closure/ FA Change -3rd Work Penalty |
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A483 |
TANF Closure/ FA Change -4th Work Penalty |
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A485 |
TANF/GPCG, FA and CC Closure - Excess Income |
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A490 |
TANF/GPCG and FA Closure - Failure to Provide Information |
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A491 |
TANF and FA Closure - Failure to Cooperate |
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A492 |
TANF/GPCG and FA Closure - Residency Requirement Not Met |
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A493 |
TANF/GPCG and FA Closure - Loss of Contact |
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A496 |
TANF/GPCG and FA Closure - Excess Income |
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A497 |
TANF/GPCG and FA Closure - Excess Resources |
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A498 |
TANF/GPCG and FA Closure - Other Reasons |
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A499 |
TANF/GPCG and FA Closure - Client's Request |
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TANF and GPCG REINSTATEMENT NOTICES |
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A600 |
TANF - Reinstate After Suspension |
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A601 |
TANF/GPCG - Erroneous Discontinuance |
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A602 |
TANF - Benefits Paid Pending Hearing Decision |
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A603 |
EM - Reinstate After Suspension |
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A690 |
TANF/GPCG and FA - Reinstatement Notice |
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TANF and GPCG CHANGE NOTICES |
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A701 |
TANF/GPCG - Change in Benefits - Other Reasons |
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A702/702A |
TANF/GPCG - Supplemental Benefits |
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A703/703A |
TANF/GPCG - Change in Household Members - Benefits |
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A704 |
TANF - Change in Benefits - Income Change |
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A705 |
TANF - Change in Benefits - Work Program Allowance |
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A706 |
TANF - Change in Benefits - Living Arrangements |
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A712 |
TANF/GPCG - Change to Zero Benefits - Information Pending |
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A713 |
TANF/GPCG - Change in Benefits - Recoupment |
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A715 |
TANF Change - Fraud Non-Cooperation |
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A716 | Change in benefits/Fraud | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A717 |
TANF Change, Felony Drug Conviction | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A718 |
Suspicion-based Drug Testing Ineligibility Notice |
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A719 |
Negative Drug Test |
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A721 |
TANF - Change, Work Incentive Eligible | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A740 |
TANF - Change Due to Cooperation With CSS |
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A741 |
TANF - Change - CSS Penalty |
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A744 |
TANF - Change Due to Cooperation - Work Programs |
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A745 |
TANF - Change - 1st Work Penalty |
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A747 |
TANF - Change Due to Cooperation - HIPPS |
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A748 |
TANF - Change - Non-cooperation With HIPPS |
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A750/750A |
TANF/GPCG and FA Benefits and Income Changes |
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A751 |
TANF/GPCG and FA Change in Household Members |
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A752/752A |
TANF/GPCG and FA Change to Zero Benefits - Information Pending |
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A753 |
TANF/GPCG and FA Change in Benefits - Recoupment |
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A754 |
TANF/FA Change-Fraud Non-Cooperation |
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A757 |
TANF Change, FA Change, Felony Drug Conviction |
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TANF and GPCG MISCELLANEOUS NOTICES |
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A800 | School Enrollment Verification | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A802 |
Request For Information-Cohabiting Partn |
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A808 |
Notice of TANF Months Used |
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A821 |
TANF - Successful Families Notice |
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A822 |
TANF - Work Readiness Screening |
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A823 |
Sample Month Participation |
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A824 |
TANF and Work Programs - Important Change |
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A827 |
TANF/GPCG - Fraud Disqualification - Nonparticipating Individual |
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A828 |
TANF - Fraud Disqualification - Permanent |
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A831 |
TANF/GPCG - Repayment Agreement - Fraud - Recipient |
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A832 |
TANF/GPCG - Repayment Agreement - Agency/Client Recipient |
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A834 |
TANF/GPCG - Repayment Agreement - Non-recipient |
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TANF and GPCG SYSTEM GENERATED NOTICES |
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X004 |
Landlord/Residency Verification Request |
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X012 |
TANF Work Incentive Closure |
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X014 |
Denial - Failure to Complete Interview Process |
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X015 |
Closure - No Review Return |
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X086 |
An Important Reminder from DCF |
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X088 |
Notice of TANF Months Used |
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TANF and GPCG MASS CHANGE NOTICE |
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Z046 |
TANF Mass Change |
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Z053* |
, Z054, Z055, Z056 |
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CI APPROVAL NOTICES |
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C100 |
CI - Approval With or Without Spenddown |
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C121 |
CI - Approval LTC - 1 Month |
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C122 |
CI - Approval LTC - 2 Months |
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C123 |
CI - Approval LTC - 3 Months |
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C127 |
CI - Review Complete |
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C128 |
CI - Approval - Excess Liability - Spenddown Met |
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C129 |
CI - Approval - Excess Liability - Spenddown Unmet |
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C130 |
CI - Review - Spenddown Met - Excess Liability |
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C131 |
CI - Review - Spenddown Unmet - Excess Liability |
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CI DENIAL NOTICE |
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C208 |
CI - Denial - General |
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CI CLOSURE NOTICE |
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C400 |
CI - Closure - General |
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CI SUSPEND NOTICE |
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C504 |
CI - Suspension of LTC Payment - General |
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CI REINSTATEMENT NOTICE |
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C600 |
CI - Reinstate After Suspension |
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CI CHANGE NOTICES |
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C702 |
CI - Change in Patient Liability |
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C756 |
CI Mass Change/Chge in Obligation |
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CI NOTICES TO FACILITY |
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C911 |
CI - Facility Notice - Approval LTC - 1 Month |
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C912 |
CI - Facility Notice - Approval LTC - 2 Months |
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C913 |
CI - Facility Notice - Approval LTC - 3 Months |
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C918 |
Childcare Fraud Non-Cooperation Disqualification |
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C921 |
CI - General Denial |
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C941 |
CI - General Closure |
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C961 |
CI - Reinstate After Suspension |
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C971 |
CI - Mass Change |
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C972 |
CI - Facility Notice - Change in Patient Liability |
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C973 |
CI - Suspension LTC Payment |
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C974 |
CI - Review Complete - Remains Eligible |
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C978 |
CI - Facility - Excess Liability No Spenddown - Spenddown Met |
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C979 |
CI - Facility - Excess Liability - Spenddown Unmet |
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C980 |
CI - Review Complete - Excess Liability - Spenddown Met |
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C981 |
CI - Review Complete - Excess Liability - Spenddown Unmet |
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CI SYSTEM GENERATED NOTICES |
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X019 |
Reporting the Birth of Your Child |
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X025 |
Closure for Failure to Return Review |
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X056 |
Immunization Notice |
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X057 |
Immunization Notice - 12 Months |
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X086 |
An Important Reminder from DCF |
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CI MASS CHANGE NOTICE |
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Z047 |
CI Mass Change in Patient Liability |
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MEDIKAN APPROVAL NOTICES |
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D100 |
MediKan Approval (after 9/1/06) |
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D101 |
MediKan GA RN Approval (after 9/1/06) |
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D110 |
MediKan Review Complete (after 9/1/06) |
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MEDIKAN DENIALS NOTICES |
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D200 |
MediKan Denied - Failure to Provide Info |
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D201 |
MediKan Denied - Failure to Cooperate |
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D202 |
MediKan/Medicaid Denied Residency |
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D203 |
MediKan/Medicaid Denied - Loss of Contact |
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D204 |
MediKan Denied - Family of the Decreased |
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D205 |
MediKan Denied - Income Exceeds Max |
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D207 |
MediKan Denied - Resources Exceed Max |
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D208 |
MediKan Denied - Other Reasons |
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D209 |
MediKan/Medicaid Denied - Application WIthdrawn |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D210 |
MediKan Denied - Application Withdrawn |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D211 |
MediKan/Medicaid Denied - Citizenship |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D212 |
MediKan Denied - Exceeds Lifetime Limit |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D214 |
MediKan Denied - Fail Disability Criteria |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D220 |
MediKan Denied - Failed Interview |
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MEDIKAN CLOSURE NOTICES |
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D400 |
MediKan - Fail to Provide Information |
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D402 |
MediKan Close/MCD Deny Residency |
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D403 |
MediKan Close/MCD Deny - Loss of Contact |
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D405 |
MediKan Closure - Income Exceeds Max |
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D407 |
MediKan Closure - Resources Exceeds Max |
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D409 |
MediKan Closure - Client Request |
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D410 |
MediKan Close/MCD Deny - Non Coop with PMDT |
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D411 |
MediKan Close/MCD Deny - SSA Denied |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D412 |
MediKan Closure - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D413 |
MediKan Closure - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D440 |
MediKan Close/MCD Deny - Potential Benefit |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D450 |
MediKan Closure - Fail Complete Review |
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MEDIKAN REINSTATEMENT NOTICES |
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D600 |
MediKan Reinstatement |
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D602 |
MediKan Paid Pending Hearing Decision |
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MEDIKAN CHANGE NOTICES |
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D701 |
MediKan to Medicaid - SSA Approved |
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MEDIKAN MISCELLANEOUS NOTICES |
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D832 |
Open MediKan - Medicaid Pending |
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D854 |
Medikan Time Limit Information |
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FA APPROVAL NOTICES |
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F107/107F |
FA Review complete – IR requirements |
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F111/111F |
FA Approval for one month only + IR requirements |
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F112/112F |
FA Approval for 1st/2nd months + IR requirements |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F113 |
FA Approval 1st/2nd/3rd months + IR requirements |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F114 |
FA Deny 1st month/approve 2nd month + IR requirements |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F115 |
FA Deny 1st month/approve 2/3 months + IR requirements |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F121 |
Expedited Food Stamps - Postponed Verification |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F131 |
FA Approval for one month only – No IR requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F132 |
FA Approval for 1st/2nd months – No IR requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F133 |
FA Approval 1st/2nd/3rd months – No IR requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F134 |
FA Deny 1st month/approve 2nd month – No IR requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F135 |
FA Deny 1st month/approve 2/3 months – No IR requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F137 |
FA Review Complete – No IR requirement (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F138 |
FA approval for 1/2 months 24 month review period |
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F139 | Approval for 1/2 months – no reporting requirement (categorically eligible) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F140 | FA Review Complete – 24 mo review | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA DENIAL NOTICES |
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F200 |
FA - Failure to Provide Information - Reactivate Application (English and Spanish) |
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F201 |
FA - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F202 |
FA - Residency Requirement Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F203 |
FA - Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F205 |
FA - Income Exceeds Standard |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F207 |
FA - Resources Exceed Maximum (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F208 |
FA - Denial - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F209 |
FA - Application Withdrawn |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F210 |
FA - Does Not Meet Household Requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F211 |
FA - Citizenship/Alien Status |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F212 |
FA Denial – Potential Employment Violation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F216 |
FS Denial - ABAWD Requirements Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F221 |
FA - Student Eligibility Criteria Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F722 |
Failure to test |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F723 |
Positive Drug test |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA CLOSURE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F400 |
FA - Failure to Provide or Verify Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F401 |
FA - Closure - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F402 |
FA - Residency Requirement Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F403 |
FA - Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F405 |
FA - Income Exceeds Standard (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F407 |
FA - Resources Exceed Maximum |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F408 |
FA - General Closure - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F409 |
FA - Closure at Client Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F410 |
FA - No Longer Meets Household Requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F416 |
FS Closure - ABAWD Requirements Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F421 |
FA - Student Eligibility Criteria Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F422 |
FA - Residing in an Institution |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F424 |
FA - One Person Household Disqualified for Fraud |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F426 |
FA - Added to Another Active Case |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F427 |
FA Closure – Potential Employment Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F428 |
FA Closure – Waived Potential Employment Violation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F448 | FA - IR Non-Receipt Notice (English and Spanish) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F449 | FA - IR Review Complete – Case Closure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA SUSPEND NOTICE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA REINSTATEMENT NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F600 |
FA - Reinstate after Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F601 |
FA - Erroneous Discontinuance |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F602 |
FA - Benefits Paid Pending Hearing Decision |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F604 |
FA - Interim Report Reinstatement (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA CHANGE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F701 |
FA - Change in Benefits - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F702 |
FA - Supplemental Benefits (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F703 |
FA - Change in Household Members(English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F704/704F |
FA - Change in Benefits - Income Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F705 |
Failed to Verify Deductible Expense |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F706 |
FA - Interim Report Review Complete (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F707 |
FA -12 month report review complete (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F708 |
FA - Change in Benefits - Change in Household Deductions |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F709 |
FA Comparable Penalty- 3 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F711 |
FA Change-Citizenship/Non-Citizen Status |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F712 |
FA - Change to Zero Benefits - Information Pending |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F713 |
FA - Change in Benefits - Recoupment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F716 |
FS Change in Benefits - ABAWD Requirements |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F719 |
FA-Comparable Penalty – 6 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F720 |
FA-Comparable Penalty – 1 Year |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F721 |
FA-Comparable Penalty- 10 Years |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F722 |
FA Comparable -TANF Drug Testing |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F723 |
FA Comparable -TANF Drug Positive Test |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F726 |
FA Potential Employment Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F744 |
Change Due to Coop. /Comparable Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F745/745F |
FA - Mass Change - Benefits Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F746 |
FA - Change in Benefits - 2 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F747 |
FA-CSS Non-Coop Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA MISCELLANEOUS NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F827 |
FA - Fraud Disqualification - Nonparticipating Individual |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F828 |
FA - Fraud Disqualification - Permanent |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F830 |
FA - Fraud Disqualification - Participating Individual |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F831/831F |
FA - Repayment Agreement - Fraud Participating Household |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F832/832F |
FA - Repayment Agreement - Agency/Client - Participating Household |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F833/833F |
FA - Repayment Agreement - Agency/Client - Nonparticipating Household |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F834/834F |
FA - Repayment Agreement - Fraud - Nonparticipating Household |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F835/835F |
FA - Repayment Agreement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F839 |
FA - Notice of Lost Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F841 |
FA - Notice of Lost Benefits With Offsetting |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F842 |
FA - Eligibility for Free School Meals |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F843/843F |
FA - Interim Report Form |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F847/847F |
Interim Report - Incomplete Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F845 |
FS - Important Information (ABAWD) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F850 |
FA - Adjustment Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA SYSTEM GENERATED NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X004 |
Landlord/Residency Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X019 |
Reporting the Birth of Your Child |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X042 |
Failure to Provide Review Form |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X044 |
Denial Failure to Complete Interview Process |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X045 |
Notice of Missed Interview |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X048 |
Interim Report Non-receipt Notice (English and Spanish") |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X056 |
Immunization Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X057 |
Immunization Notice - 12 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X843 |
FA - Interim Report Form |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X844 |
Spanish Interim Report form |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X853 |
12 Month Report Form |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X854 |
Spanish 12 Month Report form |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FA MASS CHANGE NOTICE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z048 |
FA - Change in Benefits (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA APPROVAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M102 |
MA - Medically Needy Approval With Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M103 |
MA - Medically Needy Approval With Spenddown Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M104 |
MA - CM - Approval - No CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M105 |
MA - CM - Approval With CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M106 |
MA - CM - Approval Due to TANF Eligibility (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M107 |
MA - Prior Medically Needy Approved - Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M108 |
MA - Prior Medically Needy Approved - Spenddown Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M110 |
MA - Medically Needy Review Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M111 |
MA - Medically Needy Review Spenddown Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M112 |
MA - CM - Review Completed No CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M113 |
MA - CM - Review Completed (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M114 |
MA - CM - Prior Medical Approval (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M115 |
MA - CM - Prior Medical Approval Partial Denial No CSS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M116 |
MA - CM - Prior Medical Approval Partial Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M117 |
MA - CM - Prior Medical Approval - No CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M118 |
MA - CM - Expedited Pregnant Woman - No CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M119 |
MA - CM - Approval - Partial Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M123 |
MA - CM - Approval - Partial Denial - No CSS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M124 |
PE Ends / MA CM Approval No CSS (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M125 |
PE Ends / MA CM Approval with CSS (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA DENIAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M200 |
MA - Failure to Provide Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M201 |
MA - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M202 |
MA - Residency Requirement Not Met (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M203 |
MA - Loss of Contact (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M205 |
MA - Excess Income - Unlikely to Meet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M206 |
MA - CM - Denial - Excess Income (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M207 |
MA - Resources Exceed Maximum |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M208 |
MA - Denial - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M209/209M |
MA - Application Withdrawn |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M211 |
MA - Citizenship/Alien Status |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M212 |
MA - CM - Prior Medical Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M214 |
MA - CM - Denial Residency Requirement Not Met (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M215 |
MA - CM - Denial Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M216 |
MA - CM - Denial Loss of Contact (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M217 |
MA - CM - Denial Citizenship/Alien Status (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M218 |
MA - CM - Denial Application Withdrawn (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M219 |
MA - CM - Denial Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M220 |
MA - CM - Denial Failure to Apply for Potential Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M221 |
MA - CM - Denial Failure to Provide Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M222 |
PE Ends / MA CM Denied Failure to Provide Information (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M223 |
PE Ends / MA CM Denied Income Exceeds Maximum (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M224 |
PE Ends / MA CM Denied Residency or Citizenship (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M225 |
PE Ends / MA CM Denied Other Reasons (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M240 |
MA - Failure to Apply for Potential Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M241 |
MA Denial – FFM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA CLOSURE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M400 |
MA - Failure to Provide or Verify Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M401 |
MA - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M402 |
MA - Residency Requirements Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M403 |
MA - Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M404 |
MA - To the Family of the Deceased |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M405 |
MA - Spenddown Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M406 |
MA - CM Closure Excess Income Medical Continue (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M408 |
MA - Closure - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M409 |
MA - Closure at Client's Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M411 |
MA - CM - Failure to Complete Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M412 |
MA - CM - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M414 |
MA - CM - Failure to Provide Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M415 |
MA - CM - No Eligible Individual |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M416 |
MA - CM - Closure Client's Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M417 |
MA - CM - Residency Requirements Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M418 |
MA - CM - Closure Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M419 |
MA - CM - To the Family of the Deceased (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M443 |
MA - No Eligible Child |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M450 |
MA - Failure to Complete Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M451 |
MA - EM Extended Medical Closure |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA SUSPEND NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M500 |
MA - Suspend - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M501 |
MA - Suspend - New Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M502 |
MA - CM - Suspend General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA REINSTATEMENT NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M600 |
MA - Reinstate After Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M601 |
MA - Erroneous Discontinuance |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M602 |
MA - Benefits Paid Pending Hearing Decision |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M603 |
MA - CM - Erroneous Discontinuance (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M604 |
MA - CM - Benefits Paid Pending Hearing Decision (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M605 |
MA - CM - Reinstate after Suspension No CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M606 |
MA - CM - No CSS Benefits Paid Pending Hearing Decision (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M607 |
MA - CM - No CSS - Erroneous Discontinuance (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M608 |
MA - CM - Reinstate After Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA CHANGE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M700 |
MA - Change - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M701 |
MA - Medially Needy Change Spenddown Amount |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M702 |
MA - CM - To Extended Medical |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M703 |
MA - CM - Approval - TransMed - No CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M704 |
MA - Medically Needy Spenddown Now Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M705 | MA-CM to Transmed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M706 |
MA - CM - Excess Income - Medical Continues for Some Household Members |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M707 |
MA - CM - First CSS Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M709 |
MA - CM - Reinstatement Following CSS Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M710 |
MA - CM - Approval TransMed Closure (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M711 |
MA RM - Excess Income - Eligible Extended Medical |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M712 |
TransMed End - Excess Income - Medical Continues |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M713 |
MA - Prior Medically Needy Spenddown Now Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M714 |
MA - Prior Medically Needy Change Unmet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M715 |
MA to TransMed With 6 Month Eligibility |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M716 |
TransMed Close - Fail Return Income - Medical Continues for Some Members |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M717 |
TransMed Close - Fail to Provide Information - Medical Continues for Some Members |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M718 |
TransMed 6 Month Review - Medical Continues |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M719 |
TransMed 6 Month Income Review Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M720 |
TransMed Denial - Information Untimely - Medical Continues |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M721 | Newborn Approval - Month of Birth Only |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M750 |
MA - Mass Change - Change in Unmet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M751 |
MA - Mass Change - Change in Met Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA MISCELLANEOUS NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M801 |
MA - Caseload Transfer |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M802 |
Potential Spenddown Information Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M803 |
Reporting Requirements for Family Medical (send for all MACM approvals) (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M834 |
MA - Notice of Repayment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M836 |
MA - The Medically Needy Health Plan |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M837 |
MA - Medical Card Returned |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA SYSTEM GENERATED NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X019 |
Reporting the Birth of Your Child |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X020 |
SSN Reminder |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X056 |
Immunization Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X057 |
Immunization Notice - 12 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X065 |
MA - CM Closure for Failure to Return Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X086 |
An Important Reminder From DCF |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X095 |
HealthWave - 21 and HealthWave 19 - HealthConnect Kansas - Closure Failure to Return Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MA MASS CHANGE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z050 |
MA Mass Change - Change in Unmet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z051 |
MA Mass Change - Change in Met Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z052 |
MA Mass Change - Results in Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z053 |
MS Mass Change/Spenddown Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z054 |
MS Mass Change/Spenddown Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z055 |
MS Mass Change/Spenddown Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z056 |
MS Mass Change/Change in Client Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z057 |
Mass Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MK APPROVAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
K103 |
Presumptive Eligibility Approval Information (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MK CLOSURE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
K406 |
PE Ends / Other Reasons (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
K407 |
PE Ends / Prior PE within 12 Months (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MK ReinSTATEMENT NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
K603 |
PE Reinstatement (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP APPROVAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P100 |
Expedited MP-Postponed Verif. No CSS (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P101 |
MP - Medicade Approval (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P102 |
MP - Pregnant Woman Medicaid Approval (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P103 |
MP-Medicaid Approval/Partial Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P105 |
MP-Prior Medical Approval (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P106 |
MP-CHIP Approval (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P107/107P |
MP - Blended Approval (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P108 |
MP-CHIP Approval/Partial Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P109 |
MP-Medicaid Review Completed (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P110 |
MP-CHIP Review Complete (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P111 |
MP-Blended Review - Late Review (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P112 |
MP-CHIP Review/Late Review (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P113 |
MP-Blended Review - Coverage Change (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P114 |
MP-Blended Review Complete (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P115 |
MP-Blended - Late Review - Coverage Change (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P116 |
Prior Medical Approval - Partial Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P117 |
Pregnant Woman Approval - Added to an Open Case |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P119 |
PE Ends - Medicaid Approval (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P120 |
PE Ends - CHIP Approval (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P121 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP DENIAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P200 |
MP - Denial - Failure to Provide Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P201 |
MP - Denial - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P202 |
MP - Denial- Residency Requirements Not Met (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P203 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P204 |
MP - Prior Medical Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P205 |
MP - Denial - Income Exceeds Maximum (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P206 |
PE Ends / MP Denied Failure to Provide Information (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P207 |
PE Ends / MP Denied Income Exceeds Maximum (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P208 |
MP - Denial - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P209 |
MP - Application Withdrawn (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P210 |
PE Ends/CHIP Denial Health Insurance or State Employee (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P211 |
MP - Denial - Citizenship/Alien Status Met (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P213 |
PE Ends / MP Denied Residency or Citizenship (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P215 |
MP - Denial Failure to Cooperate With HIPPS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P216 |
CHIP Denial - Health Insurance (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P217 |
CHIP Denial - Access to State insurance |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P218 |
CHIP Denial - Already have Medicaid (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P219 |
MP-CHIP Denial - 8 month Waiting Period |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P221 |
PE Ends / MP Denied Other Reasons (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P222 | MP- Approval with MACM Denial | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P224 |
MP Denial – FFM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP CLOSURE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P400 |
MP - Closure - Failure to Provide or Verify Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P401 |
MP - Closure - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P402 |
MP - Closure - Residency Not Met (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P403 |
MP - Closure - Loss Of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P404 |
MP- Closure - Deceased Individual (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P405 |
MP - Closure - Income Exceeds Maximum |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P408 |
MP - Closure - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P409 |
MP - Closure - Client's Request (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P416 |
MP - Closure - Failure to Cooperate With HIPPS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P443 |
MP - Closure - No Eligible Individual |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P444 |
MP - Closure - Postpartum Period Ends (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P445 |
MP Closure - PW Coverage Ends, Newborn Not Reported |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P450 |
MP - Closure - Failure to Complete Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P451 |
MP- CHIP Closure - Failure to Pay Premiums |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P452 |
MP- CHIP Closure - Other Health Insurance Coverage |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP SUSPEND NOTICE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P500 |
MP - Suspend - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP REINSTATEMENT NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P600 |
MP - Reinstate After Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P601 |
MP- Reinstate - Erroneous Discontinuance |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P602 |
MP- Reinstate - Pending Hearing Decision |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP CHANGE NOTICE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P700 |
MP - Change General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P701 |
MP- Blended - Child Added |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P702 |
MP - CHIP - Premium Now Required |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P703 |
MP - CHIP - Premium Amount Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P704 |
MP - Medicaid - Child Added |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P705 |
MP - CHIP - Child Added |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P721 |
MP - Newborn Added Month of Birth Only |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP MISCELLANEOUS NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P801 |
Medical - Caseload Transfer |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P803 |
Reporting Requirements for Children's Medical (send for all MP approvals) (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P834 |
MP - Notice of Repayment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MP SYSYEM GENERATED NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X019 |
Reporting the Birth of Your Child |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X020 |
SSN Reminder Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X056 |
Immunization Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X057 |
Immunization Notice - 12 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X065 |
MA/CM Close for Failure to Return Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X094 |
MP - Failure to Complete Interview Process |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X095 |
Closure for Failure to Return Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X105 |
Presumptive Eligibility Coverage Ending |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS APPROVAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N101 |
MS Approval Without Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N102 |
MS Approval With Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N103 |
MS Approval With Spenddown Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N104 |
TB Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N105 |
Working Healthy Approval - No Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N106 |
Working Healthy Approval - With Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N107 |
HCBS Approval - No Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N108 |
HCBS Approval - with Obligation - 1 Month |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N109 |
MS Review Complete Without Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N110 |
MS Review Complete With Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N111 |
MS Review Complete With Spenddown Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N112 |
Approval - Special Medical Program |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N113 |
MS Review-Spenddown Not Met - QMB Benefits Continues |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N114 |
MS - Prior Medical Approval Without Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N115 |
MS Prior Medical Approval with Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N116 |
MS Prior Medical Approval with Spenddown Unmet |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N117 |
WH Prior Medical - No Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N118 |
WH Prior Medical - With Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N119 |
WH-MI Approval - No Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N120 |
WH-MI Approval - With Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N121 |
NF Approval - One Month |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N122 |
NF Approval - Two Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N123 |
NF Approval - Three Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N124 |
Approval - NF Deny - 1st Mo/ Approve 2nd Mo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N125 |
Approval - NF Deny - 1st & 2nd Mo/ Approve 3rd Mo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N126 |
Approval - NF Deny - 1st Mo/ Approve 3nd & 3rd Mo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N127 |
MS-AC Review Complete |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N128 |
MS Approval/Excess Liability/Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N129 |
MS Approval/Excess Liability/Spenddown Unmet |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N130 |
MS Review/Excess Liability/Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N131 |
MS Review/Excess Liability/Spenddown Unmet |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N134 |
HCBS Approval - with Obligation - 2 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N135 |
MS HC App-1 mo with Oblig-Prior Met Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N136 |
HCBS App -2 Mo- with Oblig -Prior Met Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N137 |
HCBS App -1 Mo- with Oblig -Prior Unmet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N138 |
MS HC App-2 mo with Oblig-Prior Unmet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N141 |
Approval for Expanded LMB and Subsidy D Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N142 |
BCC Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N143 |
PACE Approval No Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N144 |
PACE Review Complete |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N145 |
TB Review |
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N146 |
WH-MI Review - No Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N147 |
PACE Approval One Month With Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N148 |
Pace Retro Approval - Existing Case |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N149 |
PACE Approval - Two month With Obligation |
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N150 |
Working Healthy Review - No Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N151 |
Working Healthy Review - With Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N152 |
WH Desk Review Complete - No Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N153 |
WH Desk Review Complete - With Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N154 |
MS-HC Review Complete - No Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N155 |
MS-HC Review Complete - With Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N160 |
MS - QMB Approval - MIPPA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N161 |
MS - LMB Approval - MIPPA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N162 |
MS - ELMB Approval - MIPPA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N173 |
Review Complete for Expanded LMB-Only Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N192 |
MS/FA Approval-No Spenddown-FA 1st & 2nd Mos. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N193 |
Approval for LMB and Subsidy D Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N194 |
Review Complete for LMB-Only Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N195 |
Review Complete - Spenddown Not met - LMB Cont |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N196 |
MS/FA Review Completed - No Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N197 |
Approval for QMB and Subsidy Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N198 |
Review Complete for QMB-Only Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS DENIAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N200 |
MS Failure to Provide Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N201 |
MS Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N202 |
MS - Residency Requirement Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N203 |
MS Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N205 |
MS Excess Income/Won't Meet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N207 |
MS - Resources Exceed Maximum |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N208 |
MS Denial - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N209 |
MS Application Withdrawn |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N211 | MS - Citizenship/Alien Status | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N217 |
MS Deny LTC Payment - Transfer of Property |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N240 |
MS - Failed to Apply For Potential Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N246 |
MS - Residing In An Institution |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N247 |
MS - Aged, Blind or Dis Crit Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N255 |
MS-WH Denial - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N256 |
TB Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N260 |
MS Change in Living Arrangement - Left ACH |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N261 |
MS - Fail to Meet LTC Criteria |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N262 |
Denial For QMB-Only Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N263 |
Denial For LMB-Only Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N264 |
Denial - Expanded LMB |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N266 |
MS - MSP Denial - MIPPA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N267 |
MS Denial – FFM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N290 |
MS/FA Denial Failure to Provide Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N291 |
MS/FA Denial - Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N292 |
MS/FA Denial - Residency Requirement Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N293 |
MS/FA Denial - Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N297 |
MS/FA Denial - Resources Exceed Maximum |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N298 |
MS/FA Denial - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N299 |
MS/FA Denial - Applications Withdrawn |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS Approval Notices |
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N300 |
Presumptive Medicaid Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N305 |
PMD - SSI Related Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS Denial Notices |
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N320 |
PMD Denied - Non Coop with PMDT |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N321 |
PMD Denied - Fail Disability - No SSA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N322 |
PMD Denied - Fail Disability - SSA Pends |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS General Notices |
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N332 |
Open PMD - Medicaid and SSA Pending |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N395 |
Medicaid Advocacy Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS CLOSURE NOTICES |
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N340 |
PMD Closure - SSA Disability Denied |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N341 |
PMD Ends - Regular Medical Approved |
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N400 |
Failure to Provide/Verify Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N401 |
Failure to Cooperate |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N402 |
MS Residency Requirement Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N403 |
MS Closure/Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N405 |
MS Closure/Spenddown Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N407 |
MS Closure - Resources Exceed Maximum |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N408 |
MS Closure - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N409 |
MS Closure At Client's Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N425 |
WH Closure - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N440 |
Failure to Apply for Potential Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N447 |
Disability Criteria No Longer Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N450 |
Failure to Complete Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N452 |
MCD Closure - QMB/Sub D Continue |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N454 |
Closure MCD - LMB/Sub D Continues |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N470 |
Closure LMB and Subsidy D |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N471 |
Closure QMB and Subsidy D |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N490 |
Closure Failure to Provide Information - MS & FA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N491 |
Closure Failure to Cooperate - MS & FA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N492 |
Closure Residency Requirement Not Met - MS & FA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N493 |
MS and FA Closure/Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N497 |
MS and FA Closure/Resources Exceed Maximum |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N498 |
MS and FA Closure/Other Reason |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N499 |
MS and FA Closure/Client's Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS SUSPEND NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N500 |
MS Suspend - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N504 |
MS-Discontinued ACH/HCBS Payment - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS REINSTATEMENT NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N600 |
Reinstate After Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N601 |
Erroneous Discontinuance |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N602 |
Benefits Paid Pending Hearing Decision |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N603 |
Reinstate ACH/HCBS Payment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS CHANGE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N700 |
MS Change - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N701 |
MS - Change in Unmet Spenddown Amount |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N702 |
MS - Change in ACH/HCBS Liability - 1 Month |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N703 |
MS - Change in ACH/HCBS Liability - 2 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N704 |
MS - Change Spenddown - Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N705 |
MS - NF Payment Start - Shorten Base |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N706 |
MS - NF Payment Start |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N713 |
MS - Prior Medical Spenddown Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N715 |
MS-HC Payment Start - No Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N716 |
MS-HC Payment Start - 1 Mo W/ Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N717 |
MS-HC Payment Start - 2 Mo W/ Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N721 |
NF Payment Discontinued - LOC Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N722 |
Retro Client Obligation Change - HCBS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N723 |
Retro Client Obligation Change - ACH |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N725 |
Change in ACH Liability to Zero-QMB |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N726 |
MS - PACE Obligation Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N727 |
MS - PACE Change, General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N730 |
HCBS to ACH - Temp Stay W/O Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N731 |
HCBS to ACH - Temp Stay W/ Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N732 |
HCBS to ACH - Without Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N733 |
HCBS to ACH - 2 Months With Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N734 |
ACH to HCBS - No Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N735 |
ACH to HCBS - 2 Months With Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N740 |
Change - MS to WH Without Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N741 |
Change - MS to WH With Premium |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N742 |
Working Healthy Premium Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N743 |
Change - Working Healthy Premium Levels |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N744 |
WH - Unemployment Plan Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N753 |
MS Mass Change - Change Spenddown Amount |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N754 |
MS Mass Change - Change Met Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N756 |
MS Mass Change - Liability/Obligation Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N755 |
MS Mass Change - Results in Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N757 |
MS Mass Change - Change In Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS MISCELLENOUS NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N810 |
Working Healthy Premium Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N812 |
Working Healthy Desk Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N832 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N834 |
MS Notice of Repayment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N836 |
MS Spenddown Informational Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N837 |
Medical Card Returned |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N838 |
Termination/Decertification of ACH Facility |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N839 |
Transfer to Another Nursing Facility |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N850 |
CH HCBS Approval-No Obligation (Corresponds with N107) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N851 |
CH HCBS Approval With Obligation 1 Month (Corresponds with N108) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N852 |
CH NF Approval - One Month ] (Corresponds with N121) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N853 |
CH MS-HC Payment Start-No Obligation (Corresponds with N715) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N854 |
CH HCBS to ACH-Temp Stay W/O Obligation (Corresponds with N730) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N855 |
CH HCBS to ACH-Temp Stay With HCBS Obligation (Corresponds with N731) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N856 |
CH Facility Notice - Approval ACH One Month (Corresponds with N911) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N857 |
CH MS-Facility Notice-Approval Temp Stay (Corresponds with N914) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N858 |
CH MS-Facility-Approval-Temp Stay From HCBS (Corresponds with N915) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N859 |
CH ACH-Facility-Rev Comp/Remains Eligible (Corresponds with N974) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS NOTICES TO FACILITY |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N900 |
MS - Facility Notice - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N911 |
MS - Facility Notice - Approval ACH One Month |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N912 |
MS - Facility Notice - Approval ACH 2 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N913 |
MS - Facility Notice - Approval ACH 3 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N914 |
MS - Facility Notice - Approval Temp Stay |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N915 |
MS - Facility Approval - Temp Stay From HCBS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N921 |
MS - Facility - General Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N941 |
MS - Facility - General Closure |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N961 |
MS - Facility - Reinstatement After Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N962 |
MS - Facility - Reinstate ACH Payment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N971 |
MS - Facility - Mass Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N972 |
MS - Facility Notice - Liability Change - 1 Month |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N973 |
MS - Facility - Suspension ACH Payment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N974 |
MS - Facility - ACH Review Complete/Remains Eligible |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N975 |
MS - Facility - Failure to Complete Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N976 |
MS - Facility - ACH Payment Ending - Transfer to New ACH |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N978 |
MS - Facility - Excess Liability - No Spd/Spd Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N980 |
MS - Facility - Review Complete/Excess Liability |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N983 |
MS - Facility - Liability Change - 2 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N985 |
MS - Facility - ACH Payment Ending - Move to Ind Living |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N986 |
MS - Facility - Retro Patient Liability Change - NF |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N987 |
MS - Facility - Zero Liability - QMB |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS SYSTEM GENERATED NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X019 |
Reporting the Birth of Your Child |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X056 |
Immunization Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X057 |
Immunization Notice - 12 Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X074 |
Failure to Complete Interview Process |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X075 |
Closure for Failure to Return Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MS MASS CHANGE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z053 |
MS - Mass Change - Change in Unmet Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z054 |
MS - Mass Change - Change in Met Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z055 |
MS - Mass Change - Results in Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z056 |
MS - Mass Change - Change in Patient Liability |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI APPROVAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S101 |
SI Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S107 |
SI HCBS Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S121 |
SI NF Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S122 |
SI NF Approval - Two Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S192 |
SI and FA Approval - 1st and 2nd Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S193 |
SI/FA Apprvl 1/2 Mos W/24 Mo Review Per |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI DENIAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S208 |
SI - General Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S261 |
SI - Fail to Meet Long Term Care Criteria |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S298 |
SI & FA Denial/General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI CLOSURE NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S402 |
SI Closure/Residency Requirement Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S403 |
SI Closure/Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S408 |
SI Closure/Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S409 |
SI Closure at Client's Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S410 |
No Longer Receiving SSI |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S492 |
SI/FA Closure Residency Requirement Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S493 |
SI/FA Closure - Loss of Contact |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S498 |
SI/FA Closure/Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S499 |
SI/FA Closure/Client's Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI SUSPEND NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S500 |
SI - Suspend - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S502 |
SI-Discontinued ACH/HCBS Payment - General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI REINSTATEMENT NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S600 |
Reinstate After Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S601 |
Erroneous Discontinuance |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S602 |
Benefits Paid Pending Hearing Decision |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S603 |
Reinstate ACH/HCBS Payment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI CHANGE NOTICE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S702 |
SI - Change in Patient Liability |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S706 |
HCBS Payment Start |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S721 |
NF Payment Discontinued - LOC Not Met |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S729 |
SI PACE Enrollment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S730 |
SI - HCBS to ACH Temporary Stay |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S732 |
SI - HCBS Terminates - Approval ACH |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S734 |
SI - ACH Ends - Approve HCBS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S750 |
SI - HCBS Ends - Medicaid Continues |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S756 |
SI Mass Change/Change in Obligation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI MISCELLANEOUS NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S834 |
SI - Notice of Overpayment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S837 |
SI - Medical Card Returned |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S838 |
Decertification of ACH Facility |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI NOTICES TO FACILITY |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S911 |
SI - Facility - Approval ACH One Month |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S912 |
SI - Facility - Approval ACH Two Months |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S914 |
SI - Facility - Approval - Temporary Stay |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S921 |
SI - Facility - Denial General |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S941 |
SI - Facility - General Closure |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S961 |
SI - Facility - Reinstatement After Suspension |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S971 |
SI - Facility - Mass Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S973 |
SI - Facility - Suspension ACH Payment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI SYSTEM GENERATED NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
X019 |
Reporting the Birth of Your Child |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UNIVERSAL VERIFICATION/INFORMATIONAL NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
060V |
Simplified Reporter – FS and Cange Reporter – SI |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V000 |
General Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V001 |
School Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V003 |
Request for Employment Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V004 |
Landlord/Residency Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V005 |
Health Insurance Information Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V006 |
Unreported Income Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V007 |
Medical Expense Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V008 |
General Correspondence |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V009 |
Authorization for Release of Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V010 |
Social Security Number Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V011 |
Kan-Be-Healthy Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V012 |
Incomplete Change - New Household Member |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V013 |
Expenses Exceed Income |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V014 |
Dependent Care Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V015 |
Potential Benefits Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V017 |
Intercounty Transfer |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V018 |
TANF Protective Payee Agrmt |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V019 |
P-3 Attachment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V025 |
General Pending Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V026 |
Notice of Interview Scheduled (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V027 |
Assessment of Resources - Spousal Impoverishment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V030 |
Separate Purchase and Prepare Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V032 |
Medical Determination Pending |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V033 |
QMB Added to Open Case |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V037 |
Closure - Citizenship/Alien Status |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V038 |
Change - Citizenship/Alien Status |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V043 |
HealthWave Case Transfer |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V044 |
HealthWave Verification Request (For Clearinghouse Use Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V054 |
Simplified RePorter - FS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V057 |
Simplified Reporter – FA and Change Reporte – Child Care |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V059/059V |
Simplified Reporter - FS and MS Change Reporter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V061 |
FS SR w/24 month review period(English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V062 |
Simplified Reporter – No IR requirement (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V063/063V |
Simplified Reporter FS (No IR) and MS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V064 | Simplified Reporter – No Reporting Requirement | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V070 | ID & Citizenship Verification Request | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V071 |
Citizenship and ID Info Pending |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V073 |
Medical Cont. at Review Citiz Info Needed. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V074 | Affidavit of Identity | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V075 | REQ - Auth for Medical Agent for Minor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V080 |
SSPP Replacement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V081 |
SSPP Stale Check |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V082 |
SSPP Direct Deposit Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V100 |
Approval LTC - Spousal Impoverishment Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V101 |
Notice of Phone Interview |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V102 |
Address Change - Voter Registration Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V103 |
EBT-Benefit Repayment Agreement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V105 |
EBT - Training Appointment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V106 |
EBT - Training Session |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V107 |
EBT- Important Notice (FS) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V109 |
EBT - Important Notice (Cash) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V110 |
GA - VR - Ref Request for Medical Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V111 |
GA - VR - Ref Request Medical Information - New Client |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V112 |
Claim Balance Change - Paid With EBT Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V113 | GA Tier II Time Limit Information | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V116 |
Conditional Eligibility Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V117 |
SSPP Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V118 |
SSPP Approval with DD |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V200 |
LTC Denial - Resources Exceed Spousal Impoverishment Limit |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V201 |
Denial for Failure to Complete Interview Process (Cash Only) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V203 |
General Denial – FFM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V204 |
General Verification Request – FFM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V205 |
Pending Non-MAGI Determination – FFM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V301/301V |
Notice of Phone Interview (BPR) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V302 |
Review Interview Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V304 |
Funeral Agreement Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V398 | Funeral Assistance Suspension Notice | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V399 | Burial Assistance Denial | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V400 |
Burial Assistance Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V401 |
SOBRA Approval (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V402 |
SOBRA Denial - No Emergency (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V403 |
SOBRA Denial - Other Reasons (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V404 |
SOBRA Approval - Spenddown Unmet |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
404V |
SOBRA Approval - Spenddown Unmet |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V405 |
SOBRA Approval - Spenddown Met (English and Spanish) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V408 | SSPP Closure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V414 | SSPP to the Familiy of the Deceased | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V494 | To the Family of the Deceased | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V498 |
Closure - Other Reasons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V501 |
Inmate Inpatient Hospital Approval |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V502 |
Inmate Inpatient Hospital Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V503 |
Inmate Inpatient Hospital - Spenddown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V504 |
MAGI – Refer To Insurance Marketplace |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V600 |
Certificate of Creditable Coverage |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V601 |
Spousal Elective Share Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V723 |
Initial Contact about Loss of Exemption |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V724 |
Second Contact about Loss of Exemption |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V801 | Case Transfer Notice | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V810 |
Notice of Elighbility Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V828 |
Repayment Agreement Reminder/All Progrms |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V830 |
Demand Notice at Closure |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V831 |
Unused EBT Benefits Applied to Claim |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V832 |
Cash and FS Demand Notice at Closure |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V835 |
60 Months for DI Persons |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V836 |
TANF - GA Monthly Counter Adjustment Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V837 |
Excessive EBT Card Replacement Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V838 |
Excessive EBT Manual Entry Transactions |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*(Due to storage limits, the maximum number of lines that can be entered in the text of the notice is 120. It is also necessary for staff entering information on this notice to use @@ at the end of a paragraph and >> got a line between paragraphs.) |
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COLLATERAL CONTACT LETTERS |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I001 |
Employer Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I002 |
Landlord Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I003 |
Bank Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I004 |
Life Insurance Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I005 |
General Correspondence to Collaterals |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I006 |
HCBS Case Manager Notice - Referral |
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I007 |
HCBS Changes - Updates to Case Manager |
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I008 |
Retro Client Obligation Change - HCBS |
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I009 |
Retro Patient Liability Change - NF |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I010 |
Repay Letter to Treatment Center |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I011 |
Field Notice - Expunged FS/Cash Claim Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I012 |
Funeral Agreement Referral |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I013 | Annuity Referral | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
KsCares NOTICES |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CHILD CARE CLIENT |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C103 |
Enrollment Fee Request Form |
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C104 |
Enrollment Fee Approval - Denial |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C105 |
Change in DCF Service Center |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C106 |
CC Approval Existing Card |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C107 |
Vision Card - Important Notice (CC) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C108 |
EBT CC Training |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C109 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C110 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C112 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C120 |
CC Approval - Remote PIN |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C130 |
20 Hour Work Requirement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C201 |
Incomplete Application Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C202 |
Eligibility Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C204 |
Ineligibility Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C205 |
General Verification Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C302 |
Incomplete Review Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C303 |
Overdue Case Review Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C304 |
Review Eligibility Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C305 |
Review Ineligibility Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C306 |
CC Plan - Case Review Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C310 |
Graduated Phase Out |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C401 |
Change Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C402 |
Information Received Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C403 |
Case Transfer Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C404 |
Mass Case Transfer |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C410 |
Continuation of Child Care |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C502 |
Termination Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C511 |
Termination 1st CSS Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C512 |
Termination 2nd CSS Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C513 |
Termination 3rd CSS Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C514 |
Termination 4th or Subsequent CSS Penalty |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C701 |
Child Care Denial/Closure for Excess Resources |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C806 |
Child Care - Additional Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C807 |
Child Care - Restoration of Benefits |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C810 |
Child Care Service Plan |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C811 |
Direct Pay Review Eligibility Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C899 |
Printer Family Plan - Remail |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C911 |
Overpayment Claim Initiation - Repayment Agreement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C912 |
Overpayment Claim Change - Reduction |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C915 |
Overpayment Repayment Plan |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C917 |
Child Care & Temporary Assistance for Needy Families(Cash)Fraud Disqualified |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WORK PROGRAMS |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W001 |
Appointment Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W002 |
Review Of Activities Appointment Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W101 |
Work Program Activity Assignment Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W104 |
Participation Review Request |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W106 |
Request for Good Cause |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W107 |
General Correspondence |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W108 |
Notice Of TANFMonths/Schedule Review |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W201 |
Work Experience Appointment Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W205 |
Work Experience Assignment Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W206 |
Work Experience Evaluation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W251 |
Life Skills Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W351 |
Job Search/ Job Readiness Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W353 |
Job Search Verification |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W354 |
Job Contact Disallowance |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W355 |
Job Club Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W358 |
Assessment Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W404 |
Transitional Service Expiration |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W405 |
Employment Follow-up |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W407 |
Transitional Service Offer |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W451 |
Self-sufficiency Plan Review 1st Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W452 |
Self-sufficiency Plan Review 2nd Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W455 |
Referral Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W501 |
Notice of Change |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W502 |
Notice of Closure |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W503 |
1st Request for Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W506 |
Repayment - 1st Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W507 |
Repayment - 2nd Letter |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W802 |
Check Enclosed |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W806 |
Work Program Payment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W888 |
EBT Mass Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W901 |
Returned Payment |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W911 |
Repayment Agreement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W912 |
Overpayment Claim Reduction |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W913 |
Overpayment Claim Deletion |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CHILD CARE PROVIDER |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P101 |
General Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P102 |
Rate Modification Request - CCC |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P103 |
Rate Modification Request - Lic/Reg |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P104 |
Rate Change Completed - CCC |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P105 |
Rate Change Completed - Lic/Reg |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P106 |
Child Care Provider – Change/Review/Update Completed |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P107 |
Child Care Provider Approval Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P108 |
Request for Information |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P109 |
Relative/In-Home Renewal |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P110 |
Regulated Provider Renewal |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P201 |
Denial or Termination Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P202 |
Eligibility Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P501 |
Provider Notice – Auto closure |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P502 |
Provider Notice - Plan Ended |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P888 |
EBT Child Care Notice - Provider |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P911 |
Overpayment Claim Initiation - Repayment Agreement |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P912 |
Overpayment Claim Change - Reduction |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P913 |
Overpayment Claim Deletion |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P914 |
Overpayment Claim Addition |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P915 |
Overpayment Repayment Plan |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P917 |
Failed Audit Notice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P918 |
Child Care Provider Audit |
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