P105: Provider Rate Change Completed -LIC

When Used: Completion of Rate Modification Request

Special Instruction: Use the P101

This notification is to inform you that DCF has completed your Rate Modification Request. The effective month of the change is *MM/YYYY*.

Please see information below confirming your private pay rate and the DCF benefit rate.

Provider Rate:	Benefit Rate:
18 months & Under: $Rate Amount	18 months & Under: $Rate Amount
Over 18 months: $Rate Amount	Over 18 months: $Rate Amount

DCF benefit rates are set by the results of the market survey. A DCF Maximum Hourly Provider Rate Schedule is available upon request.

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Spanish Translation:

Esta notificación es para informarle que el DCF ha completado su Solicitud de Modificación de Tarifa. El cambio entrará en vigencia en el mes de *MM/YYYY*.

Consulte la información más adelante que confirma su tarifa de pago privada y la tarifa de beneficios del DCF.

Tarifa del Proveedor:	Tarifa del beneficio:
18 meses y menos: $Rate Amount	18 meses y menos: $Rate Amount
Más de 18 meses: $Rate Amount	Más de 18 meses: $Rate Amount

Las tarifas de los beneficios del DCF se fijan a través de los resultados del estudio del mercado. Puede pedir una lista de tarifas máximas para proveedores por hora.

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Provider Rate:	Benefit Rate:
18 months & Under: $Rate Amount	18 months & Under: $Rate Amount
Over 18 months: $Rate Amount	Over 18 months: $Rate Amount

Tarifa del Proveedor:	Tarifa del beneficio:
18 meses y menos: $Rate Amount	18 meses y menos: $Rate Amount
Más de 18 meses: $Rate Amount	Más de 18 meses: $Rate Amount